%%data_miejsce%%
..............................................................
(pieczęć nagłówkowa pracodawcy)

Numer  REGON-EKD  %%REGON_EKD%%

ŚWIADECTWO PRACY

1. Stwierdza się, że %%PAN_PANI%% %%OSOBA%%
	imiona rodziców: %%OSOBA_RODZICE%%
	urodzon%%ay%% %%OSOBA_URODZONA%%
był %%a%% zatrudnion%%ay%% w %%FIRMA1%%  %%FIRMA2%%  %%FIRMA3%%

	w okresie od %%ZATRUDNIONY_OD%% do %%ZATRUDNIONY_DO%% 
	w wymiarze 
%%HISTORIA_ETATU%%
2. W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
%%STANOWISKO%%

3. Stosunek pracy ustał w wyniku:
%%POROZUMIENIE_STRON%%

4. W okresie zatrudnienia pracownik
4.1. wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze: %%WYKORZYSTANY_URLOP%% w tym  %%URLOP_ZADANIE%% urlopu na żądanie
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 167² Kodeksu pracy w roku kalendarzowy, w ktorym ustał stosunek pracy)
4.2. korzystał z urlopu bezpłatnego: %%URLOP_BEZPLATNY%%
4.3. wykorzystał urlop wychowawczy: %%URLOP_WYCHOWAWCZY%%
4.4. otrzymał wynagrodzenie przewidziane w art.92 Kodeksu Pracy: %%WYNAGRODZENIE_PRZEWIDZIANE%%
4.5. wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art. 188 Kodeksu Pracy:    %%ZWOLNIENIE_OD_PRACY%%
4.6. został zastosowany skrócony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art.36¹ § 1 Kodeksu Pracy - %%SKROCONY_OKRES_WYPOWIEDZENIA%%
4.7. odbył służbę wojskową w okresie - %%SLUZBA_WOJSKOWA%%
4.8. wykonał pracę w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze - %%PRACA_W_SZCZEGOLNYCH_WARUNKACH%%
4.9. wykorzystał dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy: - %%DODATKOWY_URLOP%%
4.10. okresy nieskładkowe:
%%OKRESY_SKLADKOWE%%
4.11. %%BRAK_PRAWA_DO_WYNAGRODZENIA%%
(dni, za które pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia art. 92 § 1¹ Kodeksu pracy, przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003r. do dnia 31 grudnia2003)

5. Informacje o zajęciu wynagrodzenia:
%%ZAJECIE_WYNAGRODZENIA%%

6. Informacje uzupełniające
%%INFORMACJE_UZUPELNIAJACE%%

           ..........................................................                            ..........................................................
                    (data i podpis Pracownika)                                         (pieczęć i podpis Pracodawcy lub osoby działającej w jego imieniu)

POUCZENIE

Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa. W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje, w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy, prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w %%SAD_MIASTO%%.