%%MIEJSCE_DATA_WYDRUKU%% r.

ZAŚWIADCZENIE

Zaświadcza się, że %%pan_pani%%

%%OSOBA%%

urodzon%%ay%%		%%OSOBA_URODZONA%%
PESEL		%%OSOBA_PESEL%%
imię ojca		%%OSOBA_IMIE_OJCA%%
nazwisko rodowe	%%NAZWISKO_RODOWE%%

zamieszkał%%ay%% w %%OSOBA_FULLADRES%%
legitymując%%ay%% się dowodem osobistym %%OSOBA_DOWOD_OSOBISTY%% wydanym %%OSOBA_DOWOD_OSOBISTY_DATA%%
przez %%OSOBA_DOWOD_OSOBISTY_WYDANY_PRZEZ%%
jest zatrudnion%%ay%%  na podstawie umowy-zlecenia w:

%%FIRMA%%

...........................................................................    
(data i pieczęć imienna)