Oświadczenie 

Oświadczam, jako Zleceniobiorca tej umowy, że:

1) [  ] jestem równocześnie zatrudniony(a) w oparciu o umowę o pracę lub równorzędnej (bez względu na

    wymiar czasu pracy i osobę pracodawcy) w:

.........................................................................................................................................................

2) wynagrodzenie ze stosunku pracy w kwocie brutto wynosi:
               
    [  ]   co najmniej minimalne wynagrodzenie
    [  ]   mniej niż minimalne wynagrodzenie

3) [  ]   jestem jednocześnie już ubezpieczony jako osoba wykonująca:  

    [  ]   pracę nakładczą                                 [  ]   umowę zlecenie lub agencyjną
    [  ]   zawartą u innego zleceniodawcy

.........................................................................................................................................................
                                                             (nazwa, adres)

4) jestem już ubezpieczony z innych tytułów niż w pkt. 1 i 2: ................................................................

.........................................................................................................................................................
                         (określić tytuł ubezpieczenia, nazwę i adres firmy, działalności itp.)

5) [  ]   jestem emerytem     [  ]  rencistą (nr świadczenia i kto wypłaca) .................................................

6) [  ]   jestem uczniem szkoły ponadpodstawowej lub studentem i nie ukończyłem 26 lat

.........................................................................................................................................................
                         (nazwa i adres szkoły / uczelni wyższej, wydział)

7) [  ]   nie pozostaję w rejestrze bezrobotnych

8) [  ]   w zakresie wykonywanej umowy zlecenia nie prowadzę działalności gospodarczej w rozumieniu art.10 
           ust.1 pkt.3 ustawy z 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (tj. Dz.U. z 2000 r. 
           Nr 14, poz. 176, z późniejszymi zmianami).

9) [  ]   umowę tę wykonam w ramach działalności gospodarczej i wystawię [  ] rachunek, [  ] fakturę VAT.
Oświadczam, że o wszelkich zmianach dotyczących treści powyższego oświadczenia poinformuję 
Zleceniodawcę na piśmie.
Wszelkie szkody i koszty wynikające ze zmiany treści oświadczenia zobowiązuję się pokryć z własnych 
środków.

 								           Zleceniobiorca

								............................................
                                                                                                              (czytelnie)