[data_miejsce]
..............................................................
(pieczęć nagłówkowa pracodawcy)

Numer  REGON-EKD  [REGON_EKD]
Nr dok. kadr.: [NR_DOK_KADR]

ŚWIADECTWO PRACY

1. Stwierdza się, że [PAN_PANI] [OSOBA]

urodzon[ay] [OSOBA_URODZONA]
był[a] zatrudnion[ay] w

[FIRMA1]
[FIRMA2]  [FIRMA3]

w okresie od [ZATRUDNIONY_OD] do [ZATRUDNIONY_DO]
w wymiarze
[HISTORIA_ETATU]
[POPRZEDNIE_ZAKLADY]

2. W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę tymczasową na rzecz:
     [HISTORIA_TYMCZAS]

3. W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
[HISTORIA_STANOWISK]
[HISTORIA_UMOW]

4. Stosunek pracy ustał w wyniku:
[POROZUMIENIE_STRON]

5. Został zastosowany skrócony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art. 36¹ § 1 Kodeksu pracy:      
  [SKROCONY_OKRES_WYPOWIEDZENIA]

6. W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze: [WYKORZYSTANY_URLOP]
	w tym  [URLOP_ZADANIE] urlopu na żądanie
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 167² Kodeksu pracy w roku kalendarzowy, w ktorym ustał stosunek pracy)

2) korzystał z urlopu bezpłatnego: [URLOP_BEZPLATNY]

3) wykorzystał urlop ojcowski: [URLOP_OJCOWSKI]

4) wykorzystał urlop rodzicielski: [URLOP_RODZICIELSKI]

5) wykorzystał urlop wychowawczy: [URLOP_WYCHOWAWCZY]

6) korzystał z ochrony stosunku pracy, o której mowa w art. 186 § 1 pkt 2 Kodeksu pracy: [OCHRONA_PRACY]

7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art. 188 Kodeksu Pracy: [ZWOLNIENIE_OD_PRACY]

8) otrzymał wynagrodzenie przewidziane w art.92 Kodeksu Pracy: [WYNAGRODZENIE_PRZEWIDZIANE]

9) [BRAK_PRAWA_DO_WYNAGRODZENIA]
(dni, za które pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia art. 92 § 1¹ Kodeksu pracy, przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003r. do dnia 31 grudnia 2003)

10) odbył służbę wojskową w okresie
[SLUZBA_WOJSKOWA]

11) wykonał pracę w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze
[PRACA_W_SZCZEGOLNYCH_WARUNKACH]

12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy:
[DODATKOWY_URLOP]

13) okresy nieskładkowe:
[OKRESY_SKLADKOWE]

7. Informacje o zajęciu wynagrodzenia:
[ZAJECIE_WYNAGRODZENIA]

8. Informacje uzupełniające
[INFORMACJE_UZUPELNIAJACE]

..........................................................                                                     .........................................................
        Podpis pracownika	(pieczęć i podpis pracodawcy lub
	osoby działającej w jego imieniu)
	
POUCZENIE

Pracownik może w ciągu 7 dni od otrzymania świadectwa wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa. W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje, w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy, prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa do Sądu Rejonowego - Sądu Pracy w [SAD_MIASTO].