t.j. słownie: %%NALEZNOSC_SLOWNIE%% 

Składka ZUS obciążająca Zleceniodawcę:	%%SKLADKA_ZUS_ZLECENIODAWCA%%

Praca została wykonana i przyjęta	
bez zastrzeżeń, dnia %%DATA_PRZYJECIA%%	

.............................................	.............................................
pieczęć i podpis %%ZLECENIODAWCA%%	podpis %%ZLECENIOBIORCA%%