t.j. słownie: %%NALEZNOSC_SLOWNIE%% zł

 Składka ZUS obciążająca Zleceniodawcę:	%%SKLADKA_ZUS_ZLECENIODAWCA%%

 Praca została wykonana i przyjęta	Kwituję odbiór kwoty
 bez zastrzeżeń, dnia %%DATA_PRZYJECIA%%	%%KWITUJE_KWOTE%% - %%DATA_POKWITOWANIA%%

 .............................................	.............................................
 pieczęć i podpis %%ZLECENIODAWCA%%	podpis %%ZLECENIOBIORCA%%