%%OSOBA_NAZWISKO%% %%OSOBA_IMIE_1%% %%OSOBA_IMIE_2%%

Oświadczenie
Oświadczam, że w miesiącu w czasie od %%CZAS_OD%% do %%CZAS_DO%%, przepracowałam/em ....................... godzin.
                                                                                                                                  .....................
                                                                                                                               podpis

DANE DOTYCZĄCE ZLECENIOBIORCY

Nazwisko %%OSOBA_NAZWISKO%%

Imiona		1. %%OSOBA_IMIE_1%%		2. %%OSOBA_IMIE_2%%
Imię ojca	%%OSOBA_IMIE_OJCA%%		Imię matki %%OSOBA_IMIE_MATKI%%
Miejsce urodzenia  	%%OSOBA_MIEJSCE_URODZENIA%%
Data urodzenia		%%OSOBA_DATA_URODZENIA%%

Nr PESEL		%%OSOBA_PESEL%%	Nr NIP %%OSOBA_NIP%%

Miejsce zamieszkania 	%%OSOBA_MIASTO_ZAMIESZKANIA%%
Powiat			%%POWIAT%%
Gmina / dzielnica	%%GMINA%%
Ulica  			%%ULICA%%		Nr domu %%NR_DOMU%%	Nr mieszkania %%NR_MIESZKANIA%%
Kod pocztowy		%%KOD_POCZTOWY%%	Miejscowość %%MIEJSCOWOSC%%

RACHUNEK do umowy nr %%NR_UMOWY%%
Dla %%NAZWA_FIRMY%%

z dnia %%UMOWA_Z_DNIA%% za wykonanie następujacych prac:
%%OPIS_PRAC%%

w czasie od %%CZAS_OD%% do %%CZAS_DO%%,

1. Wynagrodzenie brutto	%%WYNAGRODZENIE_BRUTTO%%
2. Koszty uzyskania	%%KOSZTY_UZYSKANIA%%
3. Składka na ubezpieczenia społeczne	%%SKLADKA_NA_UBEZPIECZENIA%%

4. Podstawa podatku	%%PODSTAWA_PODATKU%%

5. Wstępna zaliczka na podatek dochodowy	%%WSTEPNA_ZALICZKA%%

6. Składka na ubezpieczenie zdrowotne pobrana	%%SKLADKA_UBEZPIECZENIA_POBRANA%%
7. Składka na ubezpieczenie zdrowotne odliczona	%%SKLADKA_UBEZPIECZENIA_ODLICZONA%%

8. Zaliczka na podatek dochodowy	%%ZALICZKA_NA_PODATEK_DOCH%%

9. Należność do wypłaty netto	%%NALEZNOSC_WYPLATY_NETTO%%
t.j. słownie: %%NALEZNOSC_SLOWNIE%%

Składka ZUS obciążająca Zleceniodawcę:	%%SKLADKA_ZUS_ZLECENIODAWCA%%

Praca została wykonana i przyjęta	Kwituję odbiór kwoty
bez zastrzeżeń, dnia %%DATA_PRZYJECIA%%	%%KWITUJE_KWOTE%% - %%DATA_POKWITOWANIA%%

.............................................	.............................................
pieczęć i podpis Zleceniodawcy	podpis Zleceniobiorcy