%%OSOBA_NAZWISKO%% %%OSOBA_IMIE_1%% %%OSOBA_IMIE_2%%

Oświadczenie
Oświadczam, że w miesiącu w czasie od %%CZAS_OD%% do %%CZAS_DO%%, przepracowałam/em  %%GODZINY_PRACY%% godzin.
                                                                                                                                  .....................
                                                                                                                               podpis

DANE DOTYCZĄCE ZLECENIOBIORCY

Nazwisko %%OSOBA_NAZWISKO%%

Imiona		1. %%OSOBA_IMIE_1%%		2. %%OSOBA_IMIE_2%%
Imię ojca	%%OSOBA_IMIE_OJCA%%		Imię matki %%OSOBA_IMIE_MATKI%%
Miejsce urodzenia  	%%OSOBA_MIEJSCE_URODZENIA%%
Data urodzenia		%%OSOBA_DATA_URODZENIA%%

Nr PESEL		%%OSOBA_PESEL%%	Nr NIP %%OSOBA_NIP%%

Miejsce zamieszkania 	%%OSOBA_MIASTO_ZAMIESZKANIA%%
Powiat			%%POWIAT%%
Gmina / dzielnica	%%GMINA%%
Ulica  			%%ULICA%%		Nr domu %%NR_DOMU%%	Nr mieszkania %%NR_MIESZKANIA%%
Kod pocztowy		%%KOD_POCZTOWY%%	Miejscowość %%MIEJSCOWOSC%%

RACHUNEK do umowy nr %%NR_UMOWY%%
Dla %%NAZWA_FIRMY%%

z dnia %%UMOWA_Z_DNIA%% za wykonanie następujacych prac:
%%OPIS_PRAC%%

w czasie od %%CZAS_OD%% do %%CZAS_DO%%,