[data_miejsce]
..............................................................
(pieczęć nagłówkowa pracodawcy)

Numer  REGON-EKD  [REGON_EKD]
Nr dok. kadr.: [NR_DOK_KADR]
ŚWIADECTWO PRACY 

1.	Stwierdza się, że [PAN_PANI] [OSOBA]
imiona rodziców: [OSOBA_RODZICE]
urodzon[ay] [OSOBA_URODZONA]
był[a] zatrudnion[ay] w

[FIRMA1]
[FIRMA2]  [FIRMA3]

w okresie od [ZATRUDNIONY_OD] do [ZATRUDNIONY_DO]
 w wymiarze: [WYMIAR_ETATU]
2.	W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę :[HISTORIA_STANOWISK]
3.	Stosunek pracy ustał w wyniku: [POROZUMIENIE_STRON]
4.   Został zastosowany skrócony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art.36¹ § 1 Kodeksu Pracy
	[SKROCONY_OKRES_WYPOWIEDZENIA]
5.	W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze: [WYKORZYSTANY_URLOP]
	w tym  [URLOP_ZADANIE] urlopu na żądanie
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 167² Kodeksu pracy w roku kalendarzowy, w ktorym ustał stosunek pracy)
2) korzystał z urlopu bezpłatnego: [URLOP_BEZPLATNY]
3) wykorzystał urlop ojcowski: [URLOP_OJCOWSKI]
4) wykorzystał urlop rodzicielski: [URLOP_RODZICIELSKI]
5) wykorzystał urlop wychowawczy: [URLOP_WYCHOWAWCZY]
6) korzystał z ochrony stosunku pracy, o której mowa w art. 186 § 1 pkt 2 Kodeksu pracy: [OCHRONA_PRACY]
7) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art. 188 Kodeksu pracy: [ZWOLNIENIE_OD_PRACY]
8) otrzymał wynagrodzenie przewidziane w art.92 Kodeksu Pracy: [WYNAGRODZENIE_PRZEWIDZIANE]
9) [BRAK_PRAWA_DO_WYNAGRODZENIA](dni, za które pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia art. 92 § 1¹ Kodeksu pracy, przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003r. do dnia 31 grudnia2003)
10) odbył służbę wojskową w okresie [SLUZBA_WOJSKOWA]
11) wykonał pracę w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze [PRACA_W_SZCZEGOLNYCH_WARUNKACH]
12) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy: [DODATKOWY_URLOP]
13) okresy nieskładkowe:
[OKRESY_SKLADKOWE]
6.	Informacje o zajęciu wynagrodzenia:
[ZAJECIE_WYNAGRODZENIA]
7.	Informacje uzupełniające
[INFORMACJE_UZUPELNIAJACE]

..........................................................                     .........................................................

        Podpis pracownika	(pieczęć i podpis pracodawcy lub
	osoby działającej w jego imieniu)	

POUCZENIE
Pracownik może w ciągu 7 dni od dnia otrzymania świadectwa pracy wystąpić do pracodawcy  z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa. W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje w ciągu 7 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy, prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa pracy do Sądu Rejonowego -  Sądu Pracy w Gdańsku ul. Nowe Ogrody 30 (postawa prawna – art. 97 § 21 Kodeksu Pracy).