t.j. słownie: %%NALEZNOSC_SLOWNIE%% zł

 Składka ZUS obciążająca Zleceniodawcę:	%%SKLADKA_ZUS_ZLECENIODAWCA%%

 Praca została wykonana i przyjęta	Poświadczam liczbę przepracowanych 
 bez zastrzeżeń, dnia %%DATA_PRZYJECIA%%	godzin i kwituję odbiór kwoty 
	%%KWITUJE_ODBIOR_KWOTY%%

 .............................................	.............................................
 pieczęć i podpis %%ZLECENIODAWCA%%	podpis %%ZLECENIOBIORCA%%