%%data_miejsce%%
..............................................................
(pieczęć nagłówkowa pracodawcy)

Numer  REGON-EKD  %%REGON_EKD%%
Nr dok. kadr.: %%NR_DOK_KADR%%

ŚWIADECTWO PRACY

1. Stwierdza się, że %%PAN_PANI%% %%OSOBA%%

imiona rodziców: %%OSOBA_RODZICE%%
urodzon%%ay%% %%OSOBA_URODZONA%%
był%%a%% zatrudnion%%ay%% w

%%FIRMA1%%
%%FIRMA2%%  %%FIRMA3%%

w okresie od %%ZATRUDNIONY_OD%% do %%ZATRUDNIONY_DO%% 
w wymiarze
%%HISTORIA_ETATU%%
%%POPRZEDNIE_ZAKLADY%%
2. W okresie zatrudnienia pracownik wykonywał pracę
%%HISTORIA_STANOWISK%%
3. Stosunek pracy ustał w wyniku:
%%POROZUMIENIE_STRON%%

4. W okresie zatrudnienia pracownik
1) wykorzystał urlop wypoczynkowy w wymiarze: %%WYKORZYSTANY_URLOP%% 
	w tym  %%URLOP_ZADANIE%% urlopu na żądanie
(urlop wypoczynkowy wykorzystany na podstawie art 167² Kodeksu pracy w roku kalendarzowy, w ktorym ustał stosunek pracy)

2) korzystał z urlopu bezpłatnego: %%URLOP_BEZPLATNY%%

3) wykorzystał urlop wychowawczy: %%URLOP_WYCHOWAWCZY%%

4) otrzymał wynagrodzenie przewidziane w art.92 Kodeksu Pracy: %%WYNAGRODZENIE_PRZEWIDZIANE%%

5) wykorzystał zwolnienie od pracy przewidziane w art. 188 Kodeksu Pracy: %%ZWOLNIENIE_OD_PRACY%%

6) został zastosowany skrócony okres wypowiedzenia umowy o pracę na podstawie art.36¹ § 1 Kodeksu Pracy
%%SKROCONY_OKRES_WYPOWIEDZENIA%%

7) odbył służbę wojskową w okresie
%%SLUZBA_WOJSKOWA%%

8) wykonał pracę w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze
%%PRACA_W_SZCZEGOLNYCH_WARUNKACH%%

9) wykorzystał dodatkowy urlop albo inne dodatkowe uprawnienia lub świadczenia przewidziane przepisami prawa pracy:
%%DODATKOWY_URLOP%%

10) okresy nieskładkowe:
%%OKRESY_SKLADKOWE%%

11) %%BRAK_PRAWA_DO_WYNAGRODZENIA%%
(dni, za które pracownik nie zachował prawa do wynagrodzenia art. 92 § 1¹ Kodeksu pracy, przypadające w okresie od dnia 1 stycznia 2003r. do dnia 31 grudnia2003)

5. Informacje o zajęciu wynagrodzenia:
%%ZAJECIE_WYNAGRODZENIA%%

6. Informacje uzupełniające
%%INFORMACJE_UZUPELNIAJACE%%

    .                                                                                                                               ........................................................
                                                                                                                                    (Pieczęć i podpis pracodawcy lub
                                                                                                                                     osoby działającej w jego imieniu)

POUCZENIE

Pracownik może w ciągu 14 dni od otrzymania świadectwa wystąpić do pracodawcy z wnioskiem o sprostowanie tego świadectwa. 
W razie nieuwzględnienia wniosku pracownikowi przysługuje, w ciągu 14 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o odmowie sprostowania świadectwa pracy, prawo wystąpienia z żądaniem sprostowania świadectwa do sądu pracy. 
W przypadku niezawiadomienia przez pracodawcę o odmowie sprostowania świadectw pracy, żądanie sprostowania świadectwa pracy wnosi się do sądu pracy.