(pieczęć jednostki organizacyjnej)       				data[V_data]

SKIEROWANIE NA BADANIA PROFILAKTYCZNE

   WSTĘPNE			 OKRESOWE	 		 KONTROLNE

1. DANE PRACOWNIKA
Nazwisko i imię [V_NazwiskoImie]	 	Pesel [V_PESEL]
Adres zamieszkania [V_zamieszkanie]
Jednostka organizacyjna  [V_Dzial] 
Stanowisko [V_stanowisko]

2. CZYNNIKI ŚRODOWISKA PRACY – ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWY KWADRA
  komputer powyżej 4 godzin/doba		 kierowanie pojazdem 
  czynniki fizyczne				(jakim)........................................
  długotrwały wysiłek głosowy		 czynniki rakotwórcze .........
  hałas					...............................................
  wibracje					................................................
  pyły (jakie?) ..................................	 czynniki chemiczne
  mikroklimat gorący				.................................................
  mikroklimat zimny				................................................
  dźwiganie ciężarów				 czynniki biologiczne 
  praca na wys. do 3 m			................................................
  praca na wys. powyżej   m			 inne (jakie/) ..........................
  praca w nocy				................................................
  obsługa maszyn w ruchu 

3. Czy wymagana jest książeczka sanitarno – epidemiologiczna – TAK	NIE

						podpis i pieczątka imienna

4. Aktualne wyniki badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia lub uciążliwych . 
Dział BHP ( nie dotyczy pracowników zatr. na stanowiskach administracyjno  - biurowych)
[V_wynikiBadanczynnikow]

						pieczęć i podpis osoby upoważnionej
Za prawidłowo wypełnione skierowanie odpowiedzialność ponosi pracodawca