SKIEROWANIE
....................................................	NA BADANIE PROFILAKTYCZNE
pieczątka zakładu pracy		

    Rodzaj badania:	
-	wstępne, okresowe, kontrolne  *) 
-	do celów sanitarno-epidemiologicznych *)
-	kierowcy zawodowego do „ŚWIADECTWA KWALIFIKACJI” 
	(do celów ustawy o transporcie drogowym)  *)

		  	badanie lekarskie, psychotesty *)
*) właściwe podkreślić

Pan(i) [V_imieNazwisko]
			
Data ur. [V_dataUr]       PESEL  [V_PESEL]
Adres zam. [V_zamieszkanie]

Pracownik jest zatrudniony(a)/przyjmowany(a) do pracy na stanowisku:

[V_stanowisko]
(stanowisko)

Na zajmowanym przez pracownika stanowisku występują:
-	czynniki szkodliwe dla zdrowia: nie dotyczy
-	warunki uciążliwe: nie dotyczy

					
							….........................................
                                                                                      podpis osoby kierującej                                                                 
Informacja dla pracownika:
1.Badania odbywają się w: 
- Centrum Medycyny Pracy Gdańsk -Kokoszki, ul. Budowlanych 27A, tel 794-707-707
- Centrum Medycyny Pracy w Kartuzach, ul. Mściwoja II 14 – za Urzędem Pracy, tel. 58 351-49-03
- Centrum Medycyny Pracy w Pruszczu Gdańskim, Al. Ks. J. Waląga 2, tel. 58 351-49-02
2.W celu szybkiego i sprawnego wykonania badania prosimy o   wcześniejsze telefoniczne zarezerwowanie terminu  
3.Na badanie należy zgłosić się na czczo lub nie jedząc co najmniej 2 godziny przed pobraniem, oraz dostarczyć próbkę moczu w odpowiednim pojemniku.
4.Proszę zabrać z sobą wyniki badań laboratoryjnych, prześwietlenia płuc oraz dokumentację medyczną z ostatniego roku.
5.Przy badaniach kontrolnych (po zwolnieniu lekarskim powyżej 30 dni) obowiązkowo proszę dostarczyć zaświadczenie od lekarza leczącego o zakończeniu leczenia i zdolności do pracy.